Анкета заявки на чарджбек

Ваше ім'я (обов'язково)

Ваш e-mail (обов'язково)

Ваш телефон (обов'язково)

Назва та адреса сайту брокера, в якого Ви хочете повернути втрачені гроші:

Дати першої та останньої транзакцій:

Загальна сума, яку Ви хочете оспорити (або сума всіх транзакцій), в USD:

Картами яких банків проводились оплати:

Картами якої системи проводились оплати:
VisaMastercardОбидві системи

Чи давав брокер виводити гроші в процесі роботи з ним. Якщо так, то яку суму:

Опишіть, які умови на Вашу думку були порушені брокером, яка послуга не отримана або не відповідає опису на сайті продавця:

Δ